| 最近一個月有沒有以下的情形？如果有，請打勾。 |
| □1.腦袋昏昏沉沉（頭重重的）。 |
| □2.眼睛疲勞（眼睛感到疲勞的情況較以前多）。 |
| □3.有時會鼻塞（有時鼻子怪怪的）。 |
| □4.有時會頭暈（以前完全沒有）。 |
| □5.有時站起來會暈眩（有瞬間頭昏眼花、站不穩的情形）。 |
| □6.有時會耳鳴（以前沒有）。 |
| □7.常常嘴破（比以前容易）。 |
| □8.經常喉嚨痛（喉嚨有時會覺得刺痛）。 |
| □9.舌頭經常長白色舌苔（以前正常）。 |
| □10.以前喜歡吃的東西，現在並不會覺得那麼想吃（對食物的好惡逐漸改變）。 |
| □11.覺得食物好像在胃裡面不消化（總覺得胃怪怪的）。 |
| □12.肚子發脹、疼痛（腹瀉與便秘反覆交替出現）。 |
| □13.肩膀痠痛（頭也重重的）。 |
| □14.有時背部和腰部會痛（以前不太有此症狀）。 |
| □15.疲勞不太能夠消除（較以前容易累積疲勞）。 |
| □16.這陣子體重下降了（有時甚至毫無食慾）。 |
| □17.稍微做點什麼就立刻感到疲倦（比以前容易疲倦）。 |
| □18.有時早上起床時覺得不舒暢（覺得前一天的勞累尚未完全消除）。 |
| □19.對工作提不起幹勁（注意力也變得較無法集中）。 |
| □20.難以入眠（不太睡得著、睡得好）。 |
| □21.常做夢（以前並未如此）。 |
| □22.半夜一點、兩點時會醒過來（然後就常常再也睡不著）。 |
| □23.有時會突然變得喘不過氣來（覺得好像缺氧一樣）。 |
| □24.有時會有心悸的症狀（以前沒有）。 |
| □25.有時會胸痛（覺得胸口好像被勒緊般）。 |
| □26.常感冒（而且很難痊癒）。 |
| □27.容易為一點小事就生氣（常覺得焦慮煩躁）。 |
| □28.手腳常覺得冰冷（以前不太有這種情形）。 |
| □29.手掌或腋下常出汗（變得容易流汗）。 |
| □30.不太想與人接觸見面，覺得有點退縮、麻煩（以前並未如此）。 |
