海洋體驗營-線上報名-此項目不公開

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報名人員資料

	*本報名表欄位均為必填資料；未完成報名資料填寫者，無法提交及報名
姓名
身分證統一編號
出生年月日(6碼)	年月日
就讀學校
系所
年級
性別	男女
聯絡方式	住家電話-
	行動電話
	電子郵件
身心狀況：	身體機能健全，且無活動簡章所定不適宜激烈運動之病症、懷孕、施用毒品或濫用藥物成癮
	是否-特殊情形：
參加活動梯次	(僅得擇1梯次)
	大專院校:
	蘭DER放假趣、綠水青山遊：3天2夜第1梯次：8月1日-3日
	蘭DER放假趣、綠水青山遊：3天2夜第2梯次：8月8日-10日
	國、高中職:
	蘭DER放假趣、綠水青山遊：2天1夜第1梯次：8月16日-17日
	蘭DER放假趣、綠水青山遊：2天1夜第2梯次：8月23日-24日
排汗衫尺寸	SMLXL2XL3XL尺寸表

上傳附件應包含：學生證、身分證、參加活動同意書(未成年人須經法定代理人於同意書簽名或蓋章，格式請參閱活動簡章)等報名相關文件掃描檔

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